“Todos os médicos têm a obrigação de saber atender a população LGBTQIA+”, diz psiquiatra Saulo Vito Ciasca

Durante quase todo o período em que cursou Medicina na Universidade de São Paulo, uma dúvida acompanhou – e atormentou – o médico psiquiatra e psicodramatista Saulo Vito Ciasca: será que existem questões de saúde específicas para os gays? 

Ao questionar os professores sobre isso, o que recebia de volta é que não havia necessidade de tratá-los de forma diferente, já que todas as pessoas são iguais, e que fazer isso poderia ser considerado discriminação.

Não satisfeito com as respostas, o então estudante resolveu conhecer melhor o assunto e, ao mesmo tempo, se aproximar da população caracterizada pela sigla LGBTQIA+, que compreende lésbicas, gays, bissexuais, transexuais, queer (pessoas que transitam entre as noções de gênero, como é o caso das drag queens), intersexuais, assexuais e outros grupos e variações de sexualidade e gênero, como pansexuais e não-binários.

“Por eu ser gay, este era um tema que me interessava particularmente”, conta Saulo, que é coordenador titular da área da Saúde da Aliança Nacional LGBTI+, coordenador da pós-graduação em Psiquiatria da Sanar e professor de cursos de pós-graduação em Sexualidade Humana na Faculdade de Medicina do ABC, na Universidade Salesiana, no IBCMED, no Hospital Pérola Byington e no Cetrus.

“Ao começar a estudá-lo, descobri que, sim, havia questões de saúde, e não apenas relacionadas aos gays, mas a todo o público LGBTQIA+. Então, me aprofundei nisso, até porque acredito que todos os médicos têm a obrigação de conhecer e saber atender essa população.” 

Ele, então, se tornou professor e passou a tratar da temática nas suas aulas, despertando o interesse de alunos e diretores. 

A partir daí, foi convidado para elaborar cursos eletivos em algumas faculdades e, mais tarde, escreveu, ao lado de outros dois profissionais, o livro “Saúde LGBTQIA+: Práticas de cuidado transdisciplinar”.

Em conversa com Future Health, o médico, que também é membro da Associação Profissional Mundial para a Saúde Transgênero (WPATH, na sigla em inglês), conta como a saúde de pessoas LGBTQIA+ tem sido tratada pelas instituições de ensino e pelos centros de saúde brasileiros e quais os obstáculos que ainda precisam ser vencidos para que essa população tenha acesso a um serviço de qualidade.

Você se tornou uma referência em saúde LGBTQIA+. Como foi a sua trajetória até chegar a este patamar?
Foi um longo caminho e que, acredito, começou ainda antes da faculdade de medicina. Sou gay e, na minha adolescência, no começo da década de 1990, não havia muita representatividade. Ser gay naquele período era bem diferente de ser gay hoje. A gente tinha que vivenciar todas as questões de se descobrir gay em uma sociedade totalmente hétero, então, cresci com muitas dúvidas. 

Aí entrei na faculdade e, lá, costumava questionar alguns professores. 

Queria saber deles se existia algo específico sobre saúde de gays e se havia estudos sobre o tema. Eles me questionavam de volta: “Por que você está querendo discriminar?” “Por que quer tratar os gays de forma diferente se todo mundo é igual?” Na época, isso até fez sentido, mas não resolveu o meu desconforto. Eu seguia pensando: será mesmo que não tem nada específico em termos de saúde para a população gay? As dúvidas persistiram.

E o que você fez?
Fui atrás de informações, estudei muito. Quando fiz residência em psiquiatria, fui trabalhar como voluntário no Ambulatório Transdisciplinar de Identidade de Gênero e Orientação Sexual, do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, onde, entre 2010 e 2021, atendi pessoas trans, inclusive crianças e adolescentes. No meio disso, comecei a dar aula na Uninove [Universidade Nove de Julho], e sempre colocava questões específicas de saúde gay em pauta. 

Os alunos se interessaram por isso, até os que não tinham aulas comigo, e passaram a pedir que a diretoria incluísse mais. 

Me foi, então, solicitado que montasse uma disciplina de saúde LGBTQIA+. Junto com outros professores, elaborei esse programa e ele englobava todas as populações vulnerabilizadas. Além de LGBTQIA+, pessoas em situação de rua, privadas de liberdade, indígenas e negros. Criei também outros cursos com a temática LGBTQIA+ e, em 2019, surgiu a ideia de escrever um livro, o “Saúde LGBTQIA: Práticas de Cuidado Transdisciplinar”.

E como foi produzir esse que é o primeiro livro brasileiro a tratar exclusivamente de saúde LGBTQIA+?
Apesar de eu falar bastante sobre saúde LGBTQIA+ nas minhas aulas e de ter criado cursos sobre isso, ainda sentia uma grande ausência desse tema. Ao mesmo tempo, vi que havia outros profissionais envolvidos em atividades de ensino e assistência. Me juntei, então, a dois deles, o Ademir Lopes Junior, médico de família e comunidade, e a Andrea Hercowitz, pediatra e hebiatra, e resolvemos escrever um livro para ser referência em saúde LGBTQIA+. 

Começamos o projeto do livro em 2019 e o lançamento aconteceu em 2021. Inicialmente, era para ter 500 páginas, mas, quanto mais a gente estudava, mais informação aparecia.

Acabamos fechando com 604 páginas. O diferencial deste livro, além de ele ser bem abrangente e aprofundado, é que queríamos que retratasse o que praticamos nas nossas vidas. Por isso, em cada capítulo incluímos pelo menos uma pessoa com relação identitária com o tema. Por exemplo, quando tratamos de intersexo, há a participação de um profissional intersexo. No total, tivemos a contribuição de 140 pessoas.

Atualmente, como as faculdades de medicina têm promovido a capacitação de médicos sobre essa temática?
Até mais ou menos 3, 4 anos atrás, quando ainda nem existia o livro, esse tema aparecia em poucos locais, de forma mais transversal e por iniciativa de alguns professores, geralmente LGBTQIA+, ou a partir do interesse dos próprios alunos. Mas nunca o tivemos dentro do currículo obrigatório. Pelos menos eu desconheço faculdades que incluíram. Quando lançamos o livro, ele ganhou notoriedade nas universidades e, agora, temos visto cada vez mais professores falando sobre este assunto em sala de aula e diretores querendo montar disciplinas eletivas ou cursos de extensão. 

Basicamente, o cenário atual é o seguinte: os médicos estão percebendo a necessidade de conhecer mais de saúde LGBTQIA+, até porque essa população começa a pedir por isso. 

E estamos falando de 10% da população. Não saber questões específicas de 10% de quem passa pelo consultório é algo que vem fazendo os médicos se mexerem um pouco mais. E esse é um movimento positivo, mas é preciso mais. As faculdades têm de montar disciplinas obrigatórias. Já temos muitas informações sobre saúde LGBTQIA+ e os médicos devem conhecê-las.

E como fazer com o que assunto se torne obrigatório ou ao menos mais difundido nas universidades?
A primeira coisa é sensibilizar tanto os profissionais de saúde quanto a própria população da necessidade deste tema. Hoje, qualquer questão LGBTQIA+ é tomada como ideológica, política, mas a gente está aqui falando de ciência. Ao mesmo tempo em que uma grande parcela da população acredita que ser lésbica, gay, bissexual, transexual, assexual, intersexo e não-binário são comportamentos errados, pecado, cada vez mais compreendemos a ciência por trás disso e que essa população tem necessidades de saúde muito importantes. 

E, como se trata de uma parcela significativa – 10% dos brasileiros são LGBTQIA+ –, a gente precisa que os médicos aprendam sobre as suas especificidades, saibam atender e tratar. 

Outro ponto importante para que o tema seja mais incluído é quebrar a heterocisnormatividade [padrão que as pessoas têm do que é certo e normal] na área da saúde. Por último, e isso é algo que eu costumo fazer junto com outros profissionais, é colocar questões relacionadas na prova de residência. Na medicina, o aluno estuda por 6 anos e depois tem que prestar uma prova para poder virar especialista, entrar na residência. Ao incluirmos o tema no teste, isso gera um efeito cascata, porque as faculdades e os cursinhos pré-prova pensam: “Opa, isso cai na prova, então temos que ensinar”.

No Brasil, não existe uma especialização médica em LGBTQIA+. Você acha que deveria haver?
Não acho, não. O que preciso é que todo médico saiba atender. O ginecologista tem que saber atender tanto mulheres heterossexuais quanto lésbicas, bissexuais, transexuais. O proctologista e o urologista têm que saber atender homens héteros e também gays, transexuais etc. O psiquiatra tem que saber atender a todos. 

Enfim, qualquer profissional da saúde tem que aprender a atender e a tratar a população LGBTQIA+. Por isso, este tema precisa estar nas faculdades de medicina, psicologia, enfermagem, fisioterapia etc. 

É a mesma questão com a pessoa negra. Deveria haver um especialista nesta população? Não. Por exemplo, a pele da pessoa negra tem algumas especificidades, agora, imagina se ela vai ao dermatologista e ele diz: “Não estudei isso na faculdade, então vou te encaminhar para um especialista em negros”. Isso é errado, assim como também é uma pessoa trans procurar um médico e ele dizer que não sabe como atendê-la. 

Pelo lado de pessoas LGBTQIA+, muitas não procuram o médico por medo de serem discriminadas ou mal atendidas. Será que elas não ficariam mais à vontade se pudessem se consultar com um especialista? Ou isso só as excluiria ainda mais?
Eu acredito que excluiria ainda mais, sem contar que ter um especialista em LGBTQIA+ desatribuiria dos médicos em geral a responsabilidade de aprender. Claro que existem profissionais mais experientes, com mais conhecimento e competência cultural, e em determinados casos os pacientes devem ser encaminhados para eles, mas isso não muda o fato de que todo médico tem a obrigação de atender qualquer pessoa que chega ao seu consultório. 

Na prática, como tem sido o atendimento a essa população nos centros de saúde?
Ainda há muito desconhecimento, e não podemos deixar de lado o preconceito, a discriminação e o estigma. Mas para responder a essa pergunta, é preciso separar as populações, porque cada uma tem as suas questões. Em se tratando de lésbicas, nem sempre o médico pede o exame de papanicolau. 

É porque tem uma teoria na medicina de que as lésbicas têm menos ISTs [infecções sexualmente transmissíveis] do que héteros, o que não é verdade. 

No caso das pessoas assexuais, que são as que não sentem atração por ninguém, a tendência é o profissional patologizar essa condição, querer lhe empurrar um tratamento. Nas intersexo, a questão é dramática. Essas pessoas têm um desenvolvimento diferente do sexo, podem nascer com pênis e vagina, pênis e ovário, vagina e testículo e por aí vai. Na nossa sociedade, quando nasce um bebê assim, é comum os pais e os médicos já quererem operar o quanto antes, ainda na maternidade, só que isso traz uma série de problemas. 

Ao realizar este procedimento precocemente, há o risco de prejudicar a capacidade de prazer da pessoa ou a sua função reprodutiva no futuro em nome de uma genitália que se considera normal, bonita, típica. 

Além disso, pode acontecer de se retirar o pênis e deixar a vagina, mas a criança, quando crescer, ter cada vez mais características masculinas e se identificar como menino. Ou o contrário. Imagina o drama que é isso. Essa questão da intersexualidade tem que ser desconstruída na medicina. É preciso acabar com a ideia de que é deformidade e começar a compreender do ponto de vista biológico. 

No caso da pessoa transexual, tem ginecologista, por exemplo, que não sabe o que é um homem trans e que não conhece as suas questões específicas. 

Fora que tem médico que diz que não sabe atender um transexual mesmo que o caso seja de dor de cabeça, diabetes, perna quebrada. Sobre os gays, quando eles procuram um atendimento de saúde já se julga que seja porque têm HIV. As mulheres bissexuais nem sempre são bem orientadas em relação a métodos contraceptivos e devido a isso as taxas de gestação indesejada são mais altas entre elas. Esses são apenas alguns exemplos do que a população LGBTQIA+ enfrenta e, diante disso tudo, bato na tecla de que é preciso ensinar os médicos. 

Além de ensino, que mais é preciso para mudar esse cenário e realmente oferecer uma saúde de qualidade a lésbicas, gay, bissexuais, transexuais, queer, intersexos, assexuais e não-binários?
Temos de acabar com a discriminação no ambiente de saúde, o que chamamos de LGBTfobia institucional. E repito que temos de preparar melhor os médicos. Esses são pontos fundamentais, porque, se não trabalhados, criam uma barreira de acesso à saúde. Tem um estudo que mostra que se um profissional de saúde atender o paciente mal, isso aumenta em 6 vezes a chance de ele não retornar. 

Outra pesquisa revela que, mesmo depois de uma tentativa de suicídio, uma pessoa transexual procura menos o médico do que uma pessoa cisgênero. 

Isso porque ela não entende a saúde como lugar de cuidado, e sim de discriminação. O reflexo destas situações, de discriminação, despreparo e mau atendimento, é que a pessoa vai se tratar sozinha, sem acompanhamento, se automedicando e correndo o risco de ter complicação ou desenvolver doença. Por isso tudo, é cada vez mais urgente que os médicos se sensibilizem, compreendam as necessidades dessa população e aprendam mais sobre a sua saúde. 

Tem muito profissional que, quando se depara com o tema, a primeira coisa que acha é que é igual ao que ele já aprendeu. Depois, quando mostramos o tanto de coisas envolvidas e deixamos claro o quanto é diferente, vem a resistência. 

Aí ele acha tudo muito difícil. Outra questão importante é que para aprender sobre saúde LGBTQIA+ o profissional de saúde precisa topar se desconstruir um pouco. No geral, ele aprendeu sobre a heterocisnormatividade desde que ele existe. Aprendeu o que é de menino, o que é de menina, que só existem corpos humanos macho e fêmea. Mas o mundo não é assim. Então, quando ensinamos sobre orientação sexual, identidade de gênero e questões biológicas, ele tem que abrir mão de muito do que acredita e se despir de preconceitos.

Para que uma pessoa LGBTQIA+ seja tratada corretamente, o médico tem de saber a sua orientação sexual ou identidade de gênero. Sendo assim, ele deve sempre fazer essa pergunta nas consultas?
Sim, em toda e qualquer consulta, só que a maneira de perguntar faz toda a diferença. O ideal é não tentar saber diretamente qual a identidade de gênero ou qual a sua orientação sexual da pessoa e nem pressupor que ela é uma coisa ou outra. É preciso ir com calma para criar um vínculo com o paciente. Eu tenho um roteiro para isso. Começo perguntando o nome, a idade, de onde veio. Depois questiono se namora alguém, e não se tem namorada ou namorado, e busco saber sobre outros relacionamentos que teve, se de repente já ficou com um homem ou uma mulher. 

A partir das respostas, pergunto como ela se identifica, mas isso só faz sentido depois de uma investigação inicial, e feita de forma que a conversa se torne fluida, natural. 

Tem um estudo importante que foi feito com profissionais da saúde e pacientes. Para os médicos, foi perguntado qual a porcentagem de pacientes que eles achavam que se incomodaria se lhes fosse perguntado na anamnese a respeito de identidade de gênero e orientação sexual. A resposta deles foi 70%. 

Para os pacientes, a pergunta foi: “Você se incomodaria se o médico perguntasse sobre a sua identidade de gênero e orientação sexual?”. Só 3% disseram que sim. 

Esse resultado mostra o medo e até o preconceito dos médicos. E tem mais um ponto nessa história, ao não saber como a pessoa se identifica, isso aumenta a chance de o profissional de saúde negligenciar cuidados específicos, de errar diagnóstico e de maltratar, estigmatizar e discriminar a pessoa.

Qual sua recomendação para quem se sentir desrespeitado, sofrer preconceito ou for mal atendido no consultório por causa de sua orientação sexual ou identidade de gênero?
A primeira coisa é informar o profissional. Falar para ele: “Olha, você está me tratando dessa forma, acho isso preconceituoso, errado”. Em segundo lugar, deve procurar a Ouvidoria do serviço de saúde. Se o atendimento foi em clínica particular, aí deve buscar o Conselho Federal da especialidade daquele médico e fazer a reclamação. E é importante salientar que LGBTfobia é crime, portanto, é uma questão penal e, por isso, a pessoa pode procurar também a Justiça.

Agora falando de tratamentos, abordagens, protocolos: o que existe de mais novo nesse sentido em relação à saúde LGBTQIA+?
As coisas mais recentes envolvem a população transexual. Por exemplo, o Conselho Federal de Medicina aprovou para uso em serviços especializados e hospitais de ensino, como tratamento experimental, o bloqueio puberal para adolescentes trans. Esse procedimento restringe os hormônios ligados às mudanças no corpo durante a puberdade, com o objetivo de não aumentar os caracteres sexuais do gênero que a pessoa não se identifica. 

É recomendado para adolescentes que sofrem de disforia de gênero, ou seja, que sentem desconforto ou sofrimento muito grande com os caracteres sexuais corporais. 

Além disso, o CFM normatizou o atendimento de crianças e adolescentes trans no país. Isso significa que eles podem fazer a hormonização a partir dos 16 anos, e não mais a partir dos 18. A cirurgia de redesignação sexual também teve a idade baixada, de 21 anos para 18 anos, sem contar que ganhou técnicas mais modernas. 

Ainda sobre uso de hormônio, temos visto mais profissionais fazendo. 

Antes era só o endocrinologista, agora tem os médicos de família, inclusive nas próprias UBS [Unidades Básicas de Saúde]. Tem coisas novas também no campo da fonoaudiologia, para mudança de voz, incluindo cirurgias. E isso ainda trouxe o otorrinolaringologista para mais perto dessa população. Na cirurgia plástica, as técnicas específicas de feminilização facial têm sido melhoradas. E, hoje, ainda há uma maior participação do fisioterapeuta no atendimento à população transexual.

Quais são as doenças que mais acometem essa comunidade?
No geral, as pessoas LGBTQIA+ sofrem muito com transtornos mentais, como depressão, transtorno de ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático [TSPT], têm mais riscos de suicídio e de abuso de drogas e álcool. Isso se deve, em grande parte, à violência, estigmatização, preconceito e rejeição familiar e social que vivem. Em relação a outras doenças, os gays são mais acometidos por HIV, ISTs e câncer anal e testicular. 

Também costumam ter problemas com a imagem corporal e desenvolver transtornos alimentares, como bulimia e anorexia nervosa. 

Nas lésbicas, os problemas mais comuns são obesidade, câncer de mama e de ovário, ISTs, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. Mulheres bissexuais têm mais risco de ISTs, gravidez não planejada, abortamento, obesidade e síndrome de fadiga crônica. Os transexuais tendem a desenvolver transtornos alimentares e alguns tipos de câncer. As pessoas intersexo sofrem em decorrência das cirurgias, que podem provocar dor crônica, disfunção urinária, disfunção sexual e esterilidade, entre outras complicações. 

A população LGBTQIA+ adoece mais do que a heterossexual?
Não, elas não adoecem mais por serem LGBTQIA+, mas sim por serem LGBTQIA+ em uma sociedade LGBTfóbica. Por causa de discriminação, estigma, preconceito e violência elas têm menos acesso a uma saúde de qualidade e aí adoecem mais.

Como o Brasil está em comparação aos outros países do mundo quando o assunto é saúde LGBTQIA+?
O Brasil está atrasado, sobretudo na parte de pesquisas. Ainda temos um longo caminho a percorrer. Quando resolvemos escrever o livro, procuramos o que havia por aí e encontramos apenas um livro elaborado por uma equipe do Fenway Institut, da Universidade de Harvard, dos Estados Unidos. É uma publicação bacana, mas sentimos que faltava muita coisa, e as incluímos no nosso. 

O Fenway Institut também tem um curso sensacional sobre saúde LGBTQIA+. 

Em se tratando de atendimento e tratamentos, a Europa em geral está bem avançada. A Holanda, por exemplo, já tem muita bagagem sobre bloqueio puberal. O Canadá é outro país que tem ótimos serviços e promove muitas pesquisas e ciência.